Како да се примени општа анестезија

2. Консултација. Осигурајте се дека се спроведени сите потребни совети (на пример, пациентите со дијабетес може да се бара да се консултираат со ендокринолошките пациенти со Мијастенија, ќе треба да се консултираат во неврологијата). Еве неколку полни ситуации кога може да има релевантни формални или неформални консултации: неодамна претрпе миокарден инфаркт, намалување на функцијата на левата комора (намалување на фракцијата за емисија), пулмоналната хипертензија на метаболичките нарушувања, како што се тешка хиперкалемија , неконтролирана тешка артериска хипертензија, митрална или аортна стеноза, feochromocytoma, коагулопатија, сомневање за респираторни проблеми

3. Евалуација на респираторниот тракт. Оценете ги респираторните патишта на пациентот со користење на системот Mallapati и проверете го ротоглотот на пациентот. Размислете и за други критериуми (степенот на отворање на устата, наклон и зацврстување на главата, големината на вилицата, "лесен простор"). Внимателно погледнете ги сите заби, приклучоци или преклопени заби. Предупредувачки пациенти со лоши заби дека интубацијата го носи ризикот од чипови или заби слабеење. Определете дали се потребни специјални методи за контрола на респираторните контролни контроли (на пример, со користење на видео ларингоскоп, глупавкоп, ларингоскоп булард или претпазлива интубација со користење на оптичкиот Bronchoscope).

Четири. Согласност. Осигурајте се дека е добиена согласност за работа и дека е правилно потпишана и датирана. Пациентите кои не можат да дадат заедничка согласност бараат посебно внимание: пациенти во кома, деца, пациенти со психијатриски болници и т.Д. Некои центри бараат одделни договори за анестезија и трансфузија на крв. Централното место во соодветна согласност е дека пациентот е свесен за сите опции и нивните предности и ризици. Тоа не е доволно така што пациентот едноставно се согласува и потпиша сите предложени документи.

Пет. Планирање на дрога на крвта. Осигурајте се дека сите потребни крвни продукти се достапни (еритроцити, тромбоцити, конзервирана плазма, свежо замрзнат плазма, криопрециптитат - во зависност од клиничката состојба). Во повеќето мали хируршки случаи, постојат крвни тестови за "дефинирање на група и испитување" - одредување на крвната група и скрининг на антитела според методот AVO / RH, кој може да направи дефиниција на крвната група. Група и тип: Во големи хируршки случаи, често постојат повеќе крвни единици (обично еритроцити, специјално тестирани за пациентот и повеќе или помалку достапни веднаш (на пример, 4 пакувања на црвени крвни клетки за кардијални пациенти во оперативниот фрижидер).

6. Спречување на аспирација. Осигурајте се дека пациентот немал ништо во устата ("нула усно") за одреден временски период, т.Е. Се гарантира дека пациентот има празен стомак (пациенти со не-празен стомак, може да биде неопходно за редоследот на брза индукција, претпазлива интубација или примена на локална или регионална анестезија за да се намалат шансите за регургитација и аспирација). Фармаколошките агенси за намалување на обемот на желудникот и / или киселоста можат да бидат соодветни пред операцијата, на пример, оралната антицидна слободна честичка (натриум цитрат 0,3 моларни 30 мл орално на индукција на анестезија) или агенси како што се циметидин, ранитидин или Фамотидин (pepcid).

7. Определете го режимот за мониторинг потреби. Сите пациенти кои претрпеле работа добиваат следниов рутински мониторинг: неинвазивен мониторинг на крвниот притисок (рачно или автоматско), следење на притисокот во респираторниот тракт / оневозможи аларм, ЕКГ, невростимулатор, пулс оксиметар, уретер (ако фаул катетер е ставен ), респираторен мониторинг, гас анализатор (вклучувајќи кислород анализатор и канограм), телесна температура. Покрај тоа, спирометрија (респираторна количина / минута) и агент анализатори (% Isofluone% од азот и т.Д.). Температурата на телото може да се мери во пазувите, назофалирањето, езофагусот или ректумот.

осум. Ги утврдува потребите за посебен мониторинг на CVP (централен венски притисок) PA (пулмонална артерија). Определете дали се потребни специјални монитори (артериска линија, CVP линија, PA линија и t.Д.). Артериските линии овозможуваат следење на крвниот притисок врз секое намалување на срцето, контролата на протокот на крв во крвта и лесен пристап до крвта за тестови. CVP линија е корисна за проценка на десниот притисок на срцевиот пополнување. ПА-линиите се корисни за мерење со емисии на срцето или кога десниот притисок за полнење на срцето не го одразува она што се случува на левата страна. PA мерни катетри: (1) CVP сигнал форма (2) форма на сигнал (3) PCWP ("приложување притисок") (4) срцеви излез (5) деснистрана отпор (PVR - пулмонална васкуларна отпорност) (6) лево едностран Отпорност (SVR - систем за васкуларен отпор) (7) ТВ температура. Индуцираните потенцијални студии понекогаш се корисни за следење на главата и `рбетниот мозок за време на неврохируршки и ортопедски процедури.

Девет. Премиетика. Нарачајте предоперативни седации, сушење, антациди, блокатори H2 или други потребни лекови.На пример: Премиерација на нарачки - Преоперативна седација - Дијазепама 10 мг внатре со голтка од 90 мин орално-микродазоли 1 mg интравенозно во областа на чекање на барање на пациент-морфин 10 mg / trilaphon (perfenazine) 2.5 mg im еден орален (потежок). Агент за сушење (на пример, до претпазлива интубација) - гликопиролат 0,4 mg im One орално. Намалување на киселоста на гастричниот сок (на пример, пациенти со ризик од аспирација) - ранитидин 150 mg внатре во вечерните часови пред операцијата и повторно во текот на ноќта - срцева превенција (на пример, митрална стеноза) - AHA антибиотици (Американска асоцијација за срце)

10. Интравенски пристап. Започнете со интравенска администрација (iv) од катетерот на соодветната големина во рака или подлактица (прво користејќи локална анестезија за големи големини на интравенски катетер.) Во повеќето случаи, интравенски катетер 20, 18 или 16 калибар е поврзан со торбата на солен раствор (0,9%) или раствор на ѕвонење обично се користи со лактат. Големата големина 14 често се користи во ракувани и други одлични случаи, или кога постои страв дека пациентот е хиповономичен. Во некои случаи (на пример, случаи на повреда), тоа ќе биде потребно ниту еден интравенозен катетер или течност е потопла за да се избегне хипотермија. Во други случаи, интравенозниот катетер е воведен преку централна линија, како во линија се наоѓа во внатрешната југуларна вена, надворешна југуларна вена или во субклависка вена.

Единаесет. Подготовка на опрема. Проверка на анестетички апарати (само нагласува - види ја целата листа): кислородниот центар, мерач на проток на кислород, азотниот центар, мерач на проток на азот, проверете го цилиндарот за кислород, проверете дали нема протекување, проверете го испарувачот, проверете го испарувачот. Проверка на респираторната опрема: вшмукување, кислород, ларингоскоп, ендотрахеална цевка "Крај" ендотрахеална сонда.

12. Подготовка на дрога. Подгответе лекови во етикетираните шприцеви. Примери: тиопентал, пропофол, фентанил, мидазолам, сукцинилхолин, рокониум. Не сите овие лекови ќе бидат потребни во секој случај (на пример, по правило, потребна е само една индустриска индукција).

13. Подготовка на лекови за итни случаи: Атропин, ефедрин, фенилефрин, нитроглицерин, есмолол. Во случај на низок ризик, не е неопходно дека некој од овие лекови веднаш е подготвена. Случаите со висок ризик, исто така, може да бараат допамин, адреналин, норепинефрин и други лекови.

Четиринаесет. Приложи монитори на пациентот. До индукција на општа анестезија, ЕКГ, тонометар и пулс оксиметар треба да бидат поврзани и измерени основни витални симптоми. Интравенски катетри, исто така, треба да се провери пред индукција на лекови. По индукција / интубуција, канограф, притисок монитори во респираторниот тракт, невромускулна блокада и температурен сензор мора да бидат прикачени. Исто така, може да бидат потребни посебни монитори (CVP, артериска линија, индуцирани потенцијали, доплер на градите).

петнаесет. Дајте пред-доза препарати. Рокониум 3 до 5 mg IV може да се даде за да се спречи бескокулацијата (проследено со малгија) од succinylcholine (со голема брзина во недоволен интравенски деполаризиран мускул релаксант што се користи главно за интубација). Можете да дадете мали дози на MyDazolam (на пример, 1 - 2 mg интравенски) и / или фентанил (на пример, 50-100 μg интравенозно) на "измислена" индукција. Големи дози можат да бидат соодветни, каде што се планираат помалку дози на тиоентален или пропофофул (на пример, кај кардиолошки пациенти). Дебразата хемодинамички "прилагодување" со нитроглицерин или есмолол може да биде неопходна за пациенти со хипертензија или пациенти со коронарна срцева болест.

Шеснаесет години. Воведување на општа анестезија. Кажи му на пациентот дека ќе заспие. Мерење на основните витални симптоми. Употребата на тиоентанта (на пример, 3-5 mg / kg), пропофол (на пример, 2-3 mg / kg) или други интравенски препарати се инјектираат во пациент во несвесна состојба. (Размислете за употребата на емидидат или кетамин за хиповоломични пациенти. Размислете за користење на фентанил или страстен како главен индукциски агент за исхрана. Употребата на инхалационата индукција со моќен агенс, како што е Севофлура, исто така, ќе работи, но многу помалку популарни кај возрасните.)

17. Обезбедете мускулна релаксација (откако ќе бидете сигурни дека можете да го вентилирате пациентот на пациентот ако е дадена дозата на невромускулен блокатор, а пациентот не може да ја вентилира маската, за ревитализација на пациентот, може да биде неопходен итни напори, како што е трахеостомијата). Откако пациентот влегува во несвесната состојба, како што е потврдено со губењето на Afflex Age Afflex, користејќи го деполаризирачкиот мускулен релаксант, на пример, сушалинхолин или неполаризирачки агенс, како што се рокомониум или векови за да го парализира пациентот за да се олесни ендотрахеалната интубација. Сукцинилхолин е популарен во оваа ситуација поради брзиот почеток и крај на влијанието (краткорочен ефект), но многу лекари никогаш не користат сукцинилхолин редовно поради неговите понекогаш фатални несакани ефекти поврзани со хиперкалемија, и затоа што кај чувствителни пациенти може да иницира малигни хипертермија. Ефектите на мускулните релаксанти може да се контролираат со нервен стимулатор ("следење на грчењето"), како и со следење на негативните движења на пациентот. (Овој чекор не е потребен ако се користи маска или ларингеална маска, или ако се разбуди на пациентот).

Осумнаесет. Интубут на пациентот (заштита на респираторниот тракт). Користејќи ја левата рака во ракавицата, вметнете го ларингоскопот за да ги визуелизирате страстарите и гласовните лигаменти, а потоа вметнете ја ендотрахеалната цевка (ETT) преку отстраните гласовни лигаменти со десната рака. Обично ендотрахеалната цевка мора да биде лоцирана од усните од околу 21 см за жени и 23 см за мажи. Пумпа на ендотрахеалната цевка Притисок од 25 cm H2O за да го поставите печат (околу 5 ml воздух, како по правило, доволно), потоа поврзете ја ендотрахеалната цевка во респираторната контура на пациентот. Проверете го стетоскопот на конзистентноста на влезот на воздухот и точноста на појавите. (Ако се користи маската за топла дишење, таа се вметнува без ларингоскоп).

Деветнаесет. Гроздобер пациент. Иако во многу случаи тоа може да се направи од страна на независен здив на пациентот "дишат независно", во сите случаи со користење на минолаксанти во овој момент, потребна е вештачка вентилација на белите дробови. Конвенционални вентилациони поставки: Обем на дишење 8-10 ml / kg. Фреквенција на дишење 8-12 / мин. Концентрација на кислород од 30%. Забелешка: Се стремиме кон делумен притисок на јаглерод диоксид PCO2 35-40 mm Меркур пост во нормални случаи и 28-32 мм жива столбови кај некои пациенти со покачен интракранијален притисок. Осигурајте се дека сите аларм поврзани со алармот (апнеа, висок притисок во респираторниот тракт и t.Д.) се вклучени и правилно инсталирани.

Дваесет. Погледнете го кислородот сатурација. Воздухот внатрешно содржи 21% кислород. Според анестезијата, пациентите даваат минимален 30% кислород (исклучок: пациенти со рак, кои го прифатија bleomycin, добиваат само 21% кислород за да ја намалат веројатноста за труење со кислород). 100 проценти од кислородот со агресивни peep (позитивен притисок на крајот на издишувањето) може да им се потребни пациенти со тешка респираторна неуспех (на пример, како и со синдром на акутен респираторен дистрес). Се стремиме кон сведоштво на пулс оксиметарот (сатурација на крвта) над 95%. Капките во артериска оксигенација често се последица на промена на интубацијата на цевката во десниот бронх - проверете го снабдувањето со воздух во сите вакви случаи.

21. Пресметајте ја анестезијата за инхалација. Обезбеди одржување на азотен азот (N2O) 70%, 30% кислород и моќен инхалациски агент, како што е изофлуран (на пример, 1%). Користење на крвниот притисок, срцева брзина и други индикатори на длабочината на анестезијата, прилагодување на потребната инхалирана концентрација на реагенсот (или зголемување на бројот на интравенски агенси, како што се фентанил или пропофол). Други испарливи агенси кои се користат во општа анестезија вклучуваат севофлуран, desfflouran или Gatalon. Етер во некои земји се уште се користи.

22. Додадете интравенска анестезија. Додај фентанил, мидазолам, пропофол и други анестетици потребни во согласност со вашата клиничка проценка на длабочината на анестезија. Фентанил доплата (50-100 μg) ќе помогне во одржувањето на аналгезијата. Некои лекари претпочитаат целата техника на интравенска - вкупна интравенозна анестезија или општа интравенска анестезија. Ова може да биде корисно за пациенти со предиспозиција на малигни хипертермија (која не може да обезбеди сукцинилхолин или потентен инхалација, како што е desflow, севофлуран или изофлуран).

23. Додадете mioreelaxanta. Мускулна релаксација е неопходна за абдоминална хирургија и во многу други клинички ситуации. Користење на невромускулен блокада монитор, додадете mioreelaxans ако е потребно. (Степенот на невромускулна блокада се проценува со испитување на природата на движењето на прстите кога на лактот нервот се стимулира со електрична серија од четири високонапонски испуштања во опсег од 500 милисекунди едни од други.) Запомнете дека не сите случаи бараат релаксација на мускулите и дека сите пациенти кои примаат мускулни релаксанти мора да бидат механички вентилирани.

24. Течна контрола. Проверете ја адекватноста на хематокрит, коагулација, интраваскуларниот волумен и диуреа, давајќи соодветни интравенозни течни и крвни продукти. Во повеќето случаи, истурете интравенозно солено раствор или раствор на ѕвонење за да започнете 250 ml / час, а потоа конфигурирате за да ги постигнете следните цели: [1] Во првите два часа, заменете го преоперативниот дефицит на течноста (на пример, кога држите течност "ништо преку устата" за 8 часа x 125 ml. Неопходно е да се задржи 1000 ml "нешто преку устата" на час за да се даде во првите 2 часа) [2] во исто време, за комплетноста на Случајот, заменете го "третиот простор" на хируршките загуби за 2-10 ml / kg / kg / kg / kg час (на пример, 2 за поправка на тунел на Крик, 5 за холецистектомија, 10 за интестинална операција) [3] Одржување Diurus повеќе од 50 ml / h или 0,5 до 1,0 ml / kg / h [4] Одржување на хематокрит во безбеден опсег (над 0,24 за сите нивоа или над 0,3 за индивидуални пациенти кои имаат ризик).

25. Контролирајте ја длабочината на анестезијата. Ненамерно интраоперативна свест за време на операцијата, иако е ретка, но ова е вистинска трагедија за пациентот и може да предизвика посттрауматско стресно нарушување. Ова може да се случи кога испарувачот е случајно уништен или се појави друг проблем (на пример, пумпа за инфузија одбиена). Запомнете дека кога хируршките пациенти се будат, не можат да ја покажат својата физичка болка ако се парализирани од страна на миролаксанти. Користејќи клиничка проценка, осигурајте се дека пациентот е несвесен. Ова е повеќе уметност отколку науката, но ги зема предвид вегетативните заклучоци, како што се крвниот притисок и зачестеноста на срцевите кратенки и бројот на лекови воведени денес. Користењето на силен инхалациски агент, како што е флуорирани етер, е особено веројатно да се обезбеди несвесна состојба. BIS мониторинг (индекс на мониторинг на BSKPENTR) често дејствува како монитор за анестезија длабочина.

26. Спречување на supercooling. Периоперативната хипотермија може да биде сериозен проблем кај некои пациенти. На пример, пациентите кои трепери во постоперативната комора по операцијата се консумираат вишок кислород и можат да го "зголемат срцето на срцето" (предизвика миокардиум исхемија кај пациенти со исхемична срцева болест). Чувајте ја температурата над 35 Целзиусови со користење на течни грејачи, користете воздушни грејачи или само чувајте ја собата топло. Мерење на аксиларна, ректална или ротодохлорид температура за да се утврди степенот на хипотермија. Контролата на температурата, исто така, помага да се открие појавата на малигни хипертермија (хиперметаболичен синдром).

27. Итни околности. Кога операцијата е близу завршувањето, престанете да давате анестетици и да ја откажете секоја невромускулна блокада (на пример, неостигмин 2,5 - 5 mg интравенозно со атропин 1,2 mg или гликопиролат 0,4 mg интравенозно). Неостигмин никогаш не дава сам (или вашиот пациент ќе добие тежок брадикардија или срцето). Користете го мониторот за нервен блокада (невростимулатор), така што секоја релаксација на мускулите е добро обновена. Дозволете ми да продолжам со спонтана вентилација. Проверете го цртежот на дишењето визуелно и користете капаче. Почекајте за враќање на свеста.

28. Простор. Веднаш штом пациентот ќе се бара и почнува да ги почитува тимовите, отстранете ја вшмукувачката чаша со голем нос од ротоглотот, извадете го воздухот од ендотрахеалната цевка од 10 ml шприц и извлечете ја ендотрахеалната цевка. Поврзете 100% кислород преку маската по екстубација. Ставете ја поддршката на вилицата, применувајте го ефектот врз оралниот респираторен тракт, назалните респираторни трактати или друг респираторен тракт, колку е неопходно за одржување на добро спонтано дишење. Упорно следете го дишењето на пациентот и пулс оксиметарот (задржи повеќе од 95%).

29. Превоз во нега единица по анестезија (Обнова соба). Кога станува збор за крајот и извршувањето на документите ќе биде завршено, донесе носилки до оперативниот систем и ќе го стави пациентот на нив, без да ги добиваат линиите и без исклучување на мониторот. Не заборавајте го кислородниот цилиндар и кислородна маска. Следете го дишењето на пациентот визуелно. Чувајте го прстот на пулсот при преместување на пациентот (како што е соодветно), но користете транспортен монитор за пациенти или во големи хируршки случаи (на пример, кардиохирургија). Дајте извештај до заверена медицинска сестра во блокот за заминување по анестезијата, како и анестезиолог, контролирајќи ја единицата за нега по анестезија (во тешки случаи).

триесет. Организирајте постоперативна нега. Пред да замине, да се грижи за сите останати документи. Ова ги вклучува аналгетските налози (на пример, морфиум 2 - 4 mg IV PRN), наредби за кислород (на пример, назални канили 4 L / мин или 35% кислородна маска), антибиотици, храна и пијалоци и постоперативни тестови, како што се електролити и хематитис. Обидете се да ги откриете сите посебни проблеми со вашиот пациент. Доколку е потребно, разговарајте за тековната клиничка состојба со семејството на пациентот